全面、准确的血压评估对制订高血压诊疗策略非常重要。当前，动态血压监测已成为识别诊断高血压、评估心脑血管疾病发生风险和降压疗效、指导个体化降压治疗不可或缺的检测手段。近日，由中国高血压联盟组织撰写的《中国动态血压监测指南》发布，详细介绍了动态血压计的选择与监测方法、动态血压监测的结果判定与临床应用、动态血压监测的适应证、特殊人群动态血压监测等内容。
动态血压监测的适应证有哪些？
动态血压监测主要有4个方面的临床应用：①诊断高血压，提高高血压诊断的准确性，排除白大衣效应，发现隐蔽性高血压；②评估心脑血管疾病发生风险，提高风险评估水平；③评估降压治疗效果；④指导高血压个体化治疗，提高降压治疗质量，实现24h血压完美控制，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。
指南提出了动态血压监测的适应证（表1）。
表1动态血压监测适应证
建议对于新发现的1～2级诊室高血压患者进行动态血压监测，以排除白大衣性高血压，明确高血压诊断。
动态血压监测能够评估24h血压的动态变化，发现阵发性血压升高等血压波动过大情况；能够有效识别诊室外时段血压异常，尤其是夜间血压不下降、夜间高血压等病理状态，这些血压特征对临床排查继发性高血压有一定的提示作用。
对于诊室血压处于正常高值或已出现明显靶器官损害的患者，需警惕是否合并隐蔽性高血压的危险因素，进行24h动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。
对于服用降压药物后诊室血压仍然控制不佳的患者，动态血压监测可以识别其中的白大衣性未控制高血压患者，避免过度治疗；对于持续性未控制高血压患者，也可根据动态血压监测结果调整降压方案。
对于服药后诊室血压＜/90mmHg的患者，如果出现新发的心脑血管并发症或靶器官损害，或靶器官损害进行性加重，亦应评估24h、白天、夜间血压是否达标，有无清晨高血压，以排查隐蔽性未控制高血压。需要注意的是，利用动态血压监测评估降压疗效时，应维持原有降压药物治疗，不需停用降压药物，这样才可获取可靠的降压疗效评价。
此外，动态血压监测还有助于筛查某些特殊的血压情况，如发作性低血压、体位性低血压、餐后低血压、卧位高血压等，并根据这些血压特征识别某些疾病，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、帕金森病等。
表2特殊人群的动态血压特征
动态血压监测的诊断阈值是多少？
用于诊断高血压的动态血压监测指标主要包括：24h、白天、夜间所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值。
诊断高血压的动态血压监测标准是24h平均收缩压/舒张压≥/80mmHg，或白天血压≥/85mmHg，或夜间血压≥/70mmHg。不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥/85mmHg，则可以诊断为“清晨高血压”。
表3对应不同诊室血压水平，基于人群事件发生风险的动态血压诊断阈值（mmHg）
白大衣性高血压与隐蔽性高血压，如何评估和干预？
1.白大衣性高血压
通过与诊室血压对比，利用24h动态血压监测结果可以确立以下诊断，包括尚未接受降压药物治疗的“白大衣性高血压”（诊室血压≥/90mmHg，而24h、白天、夜间血压均正常）、“隐蔽性高血压”（诊室血压＜/90mmHg，而24h或白天或夜间血压升高），正在接受降压药物治疗的“白大衣性未控制高血压”及“隐蔽性未控制高血压”（血压判别标准同未治疗者）。
图1根据诊室血压和动态血压的高血压分类
对于白大衣性高血压患者，应加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测。明确为白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压，通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗。
2.隐蔽性高血压
与白大衣性高血压临床表现相反的是隐蔽性高血压。推荐针对隐蔽性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病（CKD）患者等；对于诊室血压处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者，需考虑进行24h动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。
隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压患者均具有较高的心脑血管疾病发生风险，推荐对此类患者进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗。
特殊时段的血压异常，如何评估和干预？
1.清晨高血压
清晨血压每升高10mmHg，脑卒中发生风险增加约44%，无症状颅内动脉狭窄患病风险增加约30%。
《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》将清晨时段的动态血压平均水平≥/85mmHg定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。
控制清晨高血压可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。
2.夜间高血压
荟萃分析显示，夜间收缩压每增加20mmHg，全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约23%和36%。
控制夜间高血压，首先需要筛查并排除继发性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等，并进行对因处理。排除继发性因素后，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等；或睡前加服中短效降压药物进一步控制夜间高血压。
对于单纯夜间高血压，目前尚没有指导降压治疗的直接临床试验证据，考虑其属于隐蔽性高血压的一种类型，推荐参照有关隐蔽性高血压降压治疗的推荐。
3.血压昼夜节律
血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律，即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，在清晨时段从睡眠至觉醒，血压呈明显上升趋势。生理情况下，夜间的收缩压和舒张压较白天血压下降10%～20%。
临床上常根据夜间血压下降比值[（白天血压－夜间血压）/白天血压×%]定义杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血压节律。非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。
图2动态血压昼夜节律
根据患者的血压昼夜节律，可优化高血压降压治疗。对于非杓型和反杓型血压节律的患者，宜加强夜间血压控制，而对于超杓型血压节律的高血压患者，应注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加。
动态血压监测的几个注意事项
1.如何选择合适的血压计袖带？
大部分成年人通常选择标准袖带；肥胖、上臂臂围较大（≥32cm）者，应选择大袖带；相反，上臂臂围较小（＜24cm）者，则选择小袖带。
儿童动态血压计袖带选择也应遵循“袖带气囊长度覆盖至少80%上臂周径，宽度为长度的40%”的原则，根据臂围大小选择对应的袖带。
2.应该选择哪一侧手臂？
动态血压监测前，最好先测量双侧上臂诊室血压，或了解既往双侧血压测量结果，如果双侧上臂诊室血压相差≥10mmHg，应选择血压较高一侧上臂进行动态血压监测；如果双侧上臂诊室血压相差＜10mmHg，建议选择非优势臂进行动态血压监测，以减少手臂活动对血压监测结果的影响。
3.动态血压监测需要多久？频次？
动态血压监测时间应尽可能不少于24h，最好每小时都有1个以上血压读数。自动测量的时间间隔推荐设定为：白天每15～30分钟测量1次，夜间每30分钟测量1次。
一般来讲，如果有效读数设定在应获取读数的70%以上，计算白天血压的读数至少20个，计算夜间血压的读数至少7个，可以看作有效监测。
4.房颤患者的动态血压监测准确吗？
房颤患者由于心律绝对不齐，单次血压测量易产生误差，多次测量可提高血压评估的准确性。但在已发表的几项小样本研究中，动态血压的监测成功率在房颤患者与窦性心律人群中并无明显差异。在心室率不快的持续性房颤患者中，动态血压计测得的诊室收缩压与听诊法类似，但舒张压可能略高于听诊法。
文献索引：中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会.中国动态血压监测指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),;13(3):34-51.