视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitisopticaspectrumdisorder,NMOSD)是一种体液免疫介导的自身免疫相关的中枢神经系统急性或亚急性炎性脱髓鞘疾病[1]。特异性水通道蛋白4抗体(aquaporin-4immunoglobulinG,AQP4-IgG)的发现，将NMOSD与多发性硬化(multiplesclerosis,MS)独立开来[2],血清AQP4-IgG也成为诊断NMOSD的重要血清学指标。MS也是一种常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。NMOSD与MS的临床表现相似，但治疗方式和预后不同[3]。
急性脊髓炎是二者常见的临床症状，但是针对MS的部分治疗措施可能会加重NMOSD的病情[4]。因此，早期鉴别诊断十分重要。当AQP4-IgG检测结果未知或阴性，尤其以急性脊髓炎为临床首发表现时，磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)在诊断NMOSD与MS中发挥着重要的作用。虽然临床上有许多关于此类疾病的影像学研究，但是有关急性期增强特点的研究较少。
本研究通过分析以急性脊髓炎为首发表现的AQP4-IgG阳性NMOSD与MS患者的影像学特点，期望为二者的鉴别诊断提供更多线索，同时提高对二者急性期的脊髓影像增强特点的认识。
1资料与方法
1.1研究对象
收集年1月至年6月于医院和医院确诊并治疗的83例NMOSD患者(NMOSD组)和34例MS患者(MS组)的临床资料。NMOSD诊断符合《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》[5]中的标准，AQP4-IgG阳性。MS诊断符合《多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(版)》[6]中的标准。入选的所有患者符合以下条件：(1)首次以急性脊髓炎入院，急性期定义为临床发作1个月内[7];(2)患者急性发作期间接受MRI脊髓平扫及增强扫描；(3)无其他严重的内科疾病，可配合研究。
1.2收集资料
收集NMOSD组与MS组患者的性别、发病年龄、发病日期、行MRI日期，计算从发病至行MRI的间隔时间。收集脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)检测结果、急性期扩展残疾状态量表(expandeddisabilitystatusscale,EDSS)评分以及MRI检查结果(脊髓受累节段、长度及强化形式等。将“长节段脊髓受累”定义为矢状位T2WI上连续病变，其纵向延伸超过3个椎体节段以上[8]。将脊髓上“亮斑信号”定义为轴位T2WI上高信号的斑点状病变，在视觉上病变信号强度高于周围CSF信号且排除流空效应的影响[9]。将“广泛损害”定义为任何1个轴位层面上出现脊髓损伤面积超过横断面的50%[8]。将“偏心损害”定义为轴位上T2WI上病变未累及中央灰质而表现出偏心损害[9]。
1.3统计学方法
采用SPSS22.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x??±s)(xˉ±s)表示，偏态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用t检验或者Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料、实验室检验结果、EDSS评分
NMOSD组发病年龄、从发病至行MRI的间隔时间、CSF淋巴细胞升高占比、CSF蛋白阳性占比与MS组比较，差异无统计学意义(P0.05);与MS组比较，NMOSD组女性占比、EDSS评分和自身免疫性抗体阳性率较高，CSF压力和寡克隆区带阳性率较低(P0.05)。见表1。
2.2影像学表现
NMOSD组颈段病灶、胸段病灶、腰段病灶、脊髓增粗的占比分别与MS组比较，差异无统计学意义(P0.05);与MS组比较，NMOSD组联合病变、长节段脊髓受累、广泛损害、亮斑信号的占比较高，病变长度较长，病灶数量较少，多病灶损害、偏心损害、边界清晰的占比较低(P0.05)。见表2。NMOSD组有69例患者在急性期接受增强扫描，MS组有32例患者在急性期接受增强扫描。NMOSD组增强后强化率[81.2%(56/69)]与MS组[75.0%(24/32)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.,P=0.)。与MS组比较，NMOSD组斑片状强化和脊膜强化的占比较高，结节状强化占比较低(P0.05);两组条片状、环/开环状、点线状强化形式比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表3。
3讨论
NMOSD和MS均是免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，但二者的发病机制不同。NMOSD是一组主要由体液免疫参与的抗原抗体介导的中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病谱，病理改变主要集中于AQP4选择性丢失的星形胶质细胞上，脊髓中央灰质受累是其经典的病灶表现；MS是以细胞免疫为主的脱髓鞘疾病，多发性脱髓鞘斑块是MS的特征性病理改变，多发于侧脑室周围白质、皮质、脊髓和脑干白质[10]。尽管发病机制存在差异，但是二者的临床表现相似，影像学在其早期诊断中的价值仍较大。
在本研究中，与MS组比较，NMOSD组女性占比较高，有53.8%的NMOSD患者合并自身免疫性疾病抗体阳性。这与自身免疫性抗体阳性支持NMOSD诊断的文献报道[11]一致。在本研究中，NMOSD组寡克隆区带阳性率低于MS组，但是在3例NMOSD患者中发现了寡克隆区带阳性，这与既往研究结果[12]相符。NMOSD组EDSS评分高于MS组，这可能与NMOSD患者的脊髓损伤节段较长和横向广泛性损伤有关。NMOSD组和MS组的脑脊液常规可出现异常，表现为白细胞轻度升高、蛋白升高等，但是二者无明显差异。
在脊髓MRI平扫中，NMOSD和MS患者脊髓受累多出现于颈胸髓，NMOSD损伤部位较高，多合并脑干损伤，长节段横贯性脊髓炎是其特征性表现，可出现颈延髓或颈胸髓的联合病变，而MS组患者短节段多病灶的情况更为常见，轴位上多为边界清楚的白质损伤，以上特征与既往研究结果[8]相符。Flanagan等[13]研究显示，NMOSD患者可出现短节段的脊髓损伤。本研究发现有7例NMOSD患者出现短节段(少于或等于3个连续的椎体节段)脊髓受累的情况，这不同于经典的NMOSD脊髓损伤的特点，而在MS患者中同样发现了12例长节段脊髓损伤的情况。这表明脊髓损伤长度在NMOSD与MS的鉴别诊断中特异度不高。有研究显示，亮斑信号是NMOSD脊髓的特征性表现[9,14]。亮斑信号是指轴位T2WI上高信号的斑点状病变，在视觉上病变信号强度高于周围脑脊液信号且排除流空效应的影响。本研究也发现NMOSD组亮斑信号占比高于MS组。亮斑信号的出现可能意味着严重的脊髓损伤和血脑屏障破坏。亮斑信号与长节段横贯性脊髓损伤同时出现，对NMOSD具有鉴别意义[14]。NMOSD患者的脊髓肿胀可能与疾病所处的阶段有关[9,15]。脊髓肿胀发生于急性期，而在疾病晚期脊髓表现为萎缩状态。在本研究中，脊髓肿胀在NMOSD患者中常见，这可能与本研究中NMOSD组患者处于临床急性期有关。
NMOSD脊髓炎急性期增强扫描多出现强化表现，强化的出现常常意味着血脑屏障的破坏。血脑屏障的相关细胞中同样有AQP4的表达，如参与脑-脑脊液屏障形成的限制性胶质细胞、室管膜细胞以及参与血-脑脊液屏障形成的脉络丛上皮细胞[16]。针对T2WI相上表现出超长节段横贯性脊髓炎，难以鉴别是否有新病灶时，增强扫描在一定程度上可以帮助临床医生鉴别是否处于急性期。本研究多数入组患者接受了MRI增强扫描，NMOSD组与MS组均表现出较高的强化频率，但两组强化频率无明显差异。NMOSD患者的强化形式多表现为不规则的斑片状强化，而MS患者的脊髓强化形式多变，可表现出结节状、斑片状、环形等强化形式。虽然在NMOSD和MS患者中均可见到环状强化，但是显示环状强化可能可以区分NMOSD与其他病因引起的长节段横贯性脊髓炎，如结节病、副肿瘤性脊髓病、脊髓梗死、硬脊膜动静脉瘘等患者中脊髓环状强化很少见[17]。本研究未纳入其他原因引起的长节段横贯性脊髓炎，未来可以对此方面进行研究。NMOSD组脊膜强化占比高于MS组，这可能与NMOSD患者的炎症反应更加严重有关。当怀疑NMOSD时，脊膜强化可能有助于排除MS。
NMOSD患者多见于女性，多合并自身免疫性抗体阳性。NMOSD与MS急性期患者在脊髓影像学上可表现出一定的差异性。MRI脊髓扫描显示长节段横贯性脊髓损伤、亮斑信号，增强扫描出现斑片状不均匀强化或脊膜强化可能提示NMOSD。
参考文献
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文献出处：杜娟,周晨光,李谦,赵凯,卢宏,王建平.以急性脊髓炎为首发表现的视神经脊髓炎谱系疾病与多发性硬化的脊髓影像特点比较[J].河南医学研究,,30(16):6-9.
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